Tratamientos Farmacológicos para Niños y Adolescentes con Autismo Introducción El autismo (AU) es un trastorno grave de la infancia que se caracteriza por alteraciones en la comunicación recíproca y en la socialización y otros síntomas tales como conductas repetitivas, monótonas e intereses restringidos. Los otros trastornos generalizados del desarrollo tienen presentaciones similares al AU, pero diferencias cualicuantitativas en su sintomatología. Las terapias no farmacológicas -tales como programas educativos, del lenguaje y ocupacionales, y enfoques conductuales y psicosociales- están dirigidas a mejorar el lenguaje y la socialización. El objetivo del tratamiento medicamentoso es reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida tanto de los niños y adolescentes como de sus familias. En esta reseña se analizaron los tratamientos medicamentosos para los pacientes pediátricos con AU, con énfasis en los estudios controlados. También se discutieron brevemente los tratamientos alternativos. Limitaciones metodológicas Los estudios publicados hasta la fecha, con la excepción de algunos ensayos sobre drogas antipsicóticas, son de corto plazo, lo cual hace necesario que los médicos deban extrapolar los datos cuando se administran tratamientos a largo plazo. Los estudios sobre terapias alternativas están limitados por fallas metodológicas tales como el pequeño tamaño de las muestras y los diseños de los ensayos, con utilización limitada de grupos controles. Tratamientos medicamentosos Agentes antipsicóticos Las drogas antipsicóticas incluyen tanto los agentes convencionales como los atípicos y constituyen las clases de medicamentos más estudiadas en el AU. Los antipsicóticos no son curativos, sino que se utilizan para reducir los síntomas y mejorar los efectos de otros tratamientos psicosociales y educacionales. El haloperidol es el agente convencional más estudiado en el AU tanto en ensayos a corto plazo como a largo plazo. Administrado en bajas dosis, se encontró que fue efectivo para reducir la hiperactividad, la agresión, las conductas autoagresivas, los berrinches, la labilidad del estado de ánimo, la irritabilidad, el aislamiento social y las conductas estereotipadas. Sin embargo, la administración de haloperidol se asoció con la aparición de discinesia tardía. De los agentes atípicos, la risperidona es la droga más extensamente estudiada en niños con AU. Diversos ensayos de tipo abierto, así como un gran estudio multicéntrico, a doble ciego y controlado con placebo demostraron su eficacia en esta población. La risperidona resultó significativamente superior con respecto al placebo en la mejoría de la subescala de irritabilidad del Aberrant Behavior Checklist (ABC) y en la Clinical Global Impressions-Improvent (CGI-I). Los efectos adversos fueron aumento de peso, incremento del apetito, fatiga, somnolencia, vértigo y sialorrea. Se informaron síntomas extrapiramidales tales como discinesias, aunque con menor frecuencia con respecto a los agentes convencionales como el haloperidol. Por otro lado, la risperidona fue el único agente atípico que se asoció con hiperprolactinemia prolongada en adultos y que puede causar mayores incrementos en los niveles de prolactina en comparación con los antipsicóticos convencionales como el haloperidol. Un trabajo con datos agrupados de cinco estudios que incluyó a 700 niños de entre 5 y 15, de los cuales 300 recibieron risperidona por 11 a 12 meses, no encontró correlación entre el incremento en las concentraciones de prolactina y el crecimiento o la maduración sexual. La olanzapina se evaluó en un estudio de tipo abierto, aleatorizado con 12 niños con AU, que utilizó el tratamiento con haloperidol como comparación. Se encontró que la olanzapina fue al menos tan efectiva como el haloperidol en las medidas de eficacia utilizadas en el estudio (CGI-I y la Children's Psychyatric Rating Scale). Las reacciones adversas más frecuentes con olanzapina fueron la sedación y el aumento de peso. La ziprasidona es un agente antipsicótico atípico con efectos neutros sobre el peso, pero que se asoció con prolongación del intervalo QT corregido (QTc). Esta droga se investigó en dos ensayos de tipo abierto con 12 y 8 pacientes respectivamente, con AU u otros trastornos del desarrollo y se demostró su eficacia en la mitad de los casos. La ziprasidona no produjo aumento de peso; es más, se observó disminución del apetito y pérdida de peso. El cambio en el intervalo QTc entre el inicio del tratamiento y el final del estudio osciló entre -13 y 52 ms, similar a lo informado en adultos. En general, estos datos sugieren que la ziprasidona podría utilizarse para el tratamiento en esta población, particularmente cuando el aumento de peso es un problema. Diversos informes indicaron que la quetiapina parece ser un agente menos promisorio para el tratamiento de los niños con AU, aunque son necesarios más estudios. Hay pruebas provenientes de estudios de tipo abierto acerca de la eficacia de la clozapina en pacientes pediátricos con AU. Sin embargo, esta droga se asoció con un riesgo incrementado de agranulocitosis, que no se encontró con otros agentes antipsicóticos atípicos. Debido a que la agranulocitosis puede ser mortal, la clozapina debe indicarse únicamente con monitoreo hematológico estricto. Además, la clozapina puede disminuir el umbral para las convulsiones, lo cual constituye un problema en los niños con AU que tienen un riesgo considerable. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Los niños con AU tienen conductas repetitivas y, a menudo, una gama restringida de intereses. Esto llevó a la hipótesis de que los síntomas en el AU se asemejan a las compulsiones y obsesiones encontradas en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y, por ende, los niños con AU pueden responder a los tratamientos utilizados para el TOC. Los estudios de tipo abierto con ISRS en niños con AU incluyeron la utilización de fluoxetina, citalopram y venlafaxina, y en la mayoría se encontró que estas drogas produjeron una reducción de los síntomas. De los dos ensayos a doble ciego, controlados con placebo con ISRS en niños y adolescentes con AU, uno encontró efectos positivos (con fluoxetina); mientras que el otro (con fluvoxamina) no pudo demostrar eficacia. Las reacciones adversas informadas con fluoxetina comprendieron: inquietud, hiperactividad, excitación e insomnio. En adultos se comunicó que la fluvoxamina produjo sedación y náuseas como efectos adversos. Cuando se considere el empleo de ISRS y otros antidepresivos en niños con AU, es importante recordar que se informó que estas drogas pueden producir agitación y conducta suicida, por lo que deben ser utilizadas bajo control riguroso. En este tipo de pacientes, el riesgo de agitación puede ser un motivo especial de preocupación dado que se observó empeoramiento en la conducta con otras clases de drogas como los agentes estimulantes y antipsicóticos. Agentes estimulantes Hay pocos estudios controlados que hayan evaluado el uso de agentes estimulantes, tales como metilfenidato, en niños con AU. Las pruebas, provenientes principalmente de ensayos con escaso número de pacientes, sugirieron que estas drogas pueden disminuir la hiperactividad e incrementar la atención en algunos niños con AU. Sin embargo, algunos de los pacientes con AU tratados con estos agentes presentaron un empeoramiento de la conducta. Las reacciones adversas comprendieron aumento del aislamiento social e irritabilidad, incremento de la hiperactividad, aumento de las estereotipias preexistentes o aparición de novo, y disminución del apetito y pérdida de peso. Naltrexona La naltrexona es un antagonista opioide que fue evaluado en el tratamiento del AU sobre la base de la hipótesis de que los síntomas son consecuencia de una alteración en el sistema opioide endógeno. Sin embargo, la respuesta a la naltrexona en esta población fue mínima, e incluso algunos estudios no encontraron efecto alguno. El ensayo más grande, a doble ciego y controlado con placebo en niños de 2 a 7 años con AU demostró que el único efecto significativo de la naltrexona fue la reducción de la hiperactividad, hallazgo compartido por otros autores. Los datos también sugirieron que la naltrexona se asocia con una disminución de las conductas autoagresivas, hallazgo que fue confirmado por algunos autores pero no por otros. Agonistas de los receptores alfaadrenérgicos Diversos estudios sugirieron que los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos tales como clonidina y guanfacina pueden ser efectivos para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y de los tics. Los datos controlados con respecto al uso de estos agentes en los niños con AU son limitados. En un estudio se encontró que la administración transdérmica de clonidina en 9 varones con AU de entre 5 y 33 años produjo una reducción significativa en la autoestimulación, los movimientos estereotipados del cuerpo, la hiperactividad y la hipervigilancia. Los efectos adversos comprendieron sedación y fatiga. Otro ensayo a doble ciego, cruzado y controlado con placebo investigó el uso de clonidina en 8 niños de entre 5 y 13.4 años. Los autores informaron una leve disminución en la irritabilidad y la hiperactividad. Sin embargo, sólo 2 pacientes toleraron el tratamiento a largo plazo debido a la aparición de reacciones adversas como irritabilidad, somnolencia e hipotensión. Hasta la fecha no se publicaron estudios controlados con guanfacina en niños con AU. Otros tratamientos La secretina es una hormona peptídica producida en el duodeno que promueve la secreción pancreática de bicarbonato de sodio y de agua y se utiliza para evaluar la función pancreática. El tratamiento con secretina para el AU recibió mucha atención por parte de los medios periodísticos a partir de informes provenientes de estudios pequeños de tipo abierto sobre su eficacia. Sin embargo, todos los ensayos controlados e inclusive un estudio multicéntrico no pudieron demostrar ningún beneficio de esta droga con respecto al placebo. El donepecilo es un inhibidor de la colinesterasa que se utiliza para el tratamiento de las demencias tales como la enfermedad de Alzheimer. Esta droga se investigó en un estudio abierto con pacientes autistas, pero los datos que avalan su uso son limitados. La oxitocina en un péptido neurohipofisario que se cree que tiene acción central como un neurotransmisor o un neuromodular y que influye sobre las conductas tales como el aprendizaje social, que es anormal en el AU. Se informó que la infusión de oxitocina produjo una breve disminución en las conductas repetitivas en 15 adultos con AU y trastorno de Asperger. Las reacciones adversas incluyeron somnolencia, ansiedad, depresión, cefalea, zumbidos, dorsalgia, temblores, inquietud, cólicos abdominales y enuresis. La oxitocina no puede recomendarse para uso clínico en pacientes con AU hasta que no se disponga de más investigaciones. Tratamientos alternativos: vitaminas y terapias nutricionales Diversos estudios demostraron los beneficios del tratamiento con vitamina B6 y magnesio en niños con síntomas autistas, pero otros no pudieron corroborar estos hallazgos. Una revisión de los ensayos sobre la eficacia de la vitamina B6 y el magnesio para el tratamiento del AU concluyó que aquellos estudios que mostraron resultados positivos tuvieron fallas metodológicas, lo cual hace que la interpretación sea dificultosa. La dieta mencionada con mayor frecuencia para la terapia del AU se basa en una ingesta libre de gluten y caseína. Se postuló que las toxinas liberadas durante la degradación incompleta del gluten y la caseína pueden provocar AU y que la exclusión de estas proteínas de la dieta elimina las toxinas. Sin embargo, los datos que avalan esta hipótesis son limitados y provienen de ensayos de tipo abierto y pequeños estudios controlados. Conclusión Actualmente no hay una cura para el AU, pero las drogas psicotrópicas, cuando se utilizan adecuadamente, pueden aliviar diversos síntomas conductuales en los niños tales como las conductas rituales y persistentes, los berrinches, la hiperactividad y la agresión. La disminución de los síntomas puede mejorar la calidad de vida tanto del niño como de la familia. Entre las drogas evaluadas para el tratamiento del AU en pediatría, los agentes antipsicóticos, en especial el haloperidol y la risperidona, fueron los más ampliamente estudiados. Se demostró que estas drogas fueron efectivas en al menos 5 ensayos a doble ciego y controlados con placebo. Otros medicamentos fueron menos estudiados que los antipsicóticos. Con los ISRS se encontraron resultados variables en los ensayos controlados y no se demostró una eficacia global en esta población. La naltrexona demostró un mínimo beneficio. Los agentes estimulantes pueden incrementar la atención y disminuir la hiperactividad, pero existe el riesgo de efectos adversos tales como el empeoramiento conductual. Agentes tales como la oxitocina parecen promisorios, pero se requieren más estudios antes de poder efectuar recomendaciones acerca de su uso. Fundacion Mario Leurinda